DIRECCIÓN DE FORTALECIMIENTO HUMANO

Violencia, Acoso u Hostigamiento sexual

Formato de queja

Registro

I. Datos de la persona que experimentó violencia:

Rol Institucional:

Nombre completo:

Clave única:

ó RPE:

Edad:

Sexo:

Entidad Académica o Administrativa:

Semestre:

Correo electrónico para recibir notificaciones:

Teléfono:

Descripción de lo ocurrido

II. Datos de la presunta persona que hostigó/acosó:

¿Quién es la persona que ejerce la conducta de la queja?

Nombre:

(Si se desconoce) favor de colocar señas particulares

Entidad académica o administrativa a la que pertenece:

Rol que tiene la persona en la institución:

III. ¿Cuál es el motivo de la queja?

(Exprese puntualidad y precisión en los hechos de la presente queja, describiendo la situación con circunstancias de modo, tiempo y lugar)

IV. ¿Existen testigos de los hechos que motivan la queja?

Si cuenta con datos de contacto de las y los testigos, favor de incluirlos (Nombre, entidad de adscripción y/ó teléfono):

V. Para el motivo de queja que usted refiere, señale que desea activar: (seleccione solo una respuesta).

a. Registro de antecedente de la conducta.
b. Medida precautoria.
c. Activar el protocolo que culmine en un procedimiento sancionatorio en contra de la persona.

VI. Requiere usted alguna medida que la Entidad académica pueda ofrecerle para garantizarle su estado de plenitud en lo que se investiga la presente queja. (ejemplo: apoyo psicológico, cambio de horario de clases, cambio de horario laboral, entre otros). Favor especifique:

VII. Para las quejas interpuestas vía electrónica o por escrito libre, se solicita la ratificación personalmente dentro del término de los 5 días hábiles siguientes a la interposición de la queja.

VIII. Los datos personales y sensibles recabados en el presente documento serán resguardados bajo el principio de confidencialidad y serán utilizados con la finalidad de contactar a las personas involucradas durante el desarrollo del procedimiento.

Con fundamento en los artículos 23, 24 , 27 y demás relativos de la Ley de protección de Datos Personales en Posesión de Sujetos Obligados del Estado de San Luis Potosí, se le informa que los datos personales y/o sensibles recabados en el presente documento serán resguardados bajo el principio de confidencialidad y serán utilizados con la finalidad de contactar a las personas involucradas durante el desarrollo del procedimiento de queja en casos de violencia, acoso u hostigamiento sexual.

Puede consultar el aviso de privacidad integral de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí en el siguiente enlace:http://transparencia.uaslp.mx/Documents/Aviso%20de%20Privacidad%20Integral.pdf